يازدهمين همايش سراسري سم شناسي و مسموميت ها

دانشگاه علوم پزشکی مشهد | جشنواره سرور

دانشگاه علوم پزشکی مشهد | گردشگري سلامت

دانشگاه علوم پزشکی مشهد | مركز تحقيقات پزشكي هسته اي

دانشگاه علوم پزشکی مشهد | مسموميتها و اعتياد، توجهات پزشكي و پرستاري از پيشگيري تا بازتواني

مسموميت ها

مقدمه

سم شناسي ، مطالعه توكسين ها وضدسم ها واثرات آنها روي موجودات زنده است.

موا رد اورژا نسي مسموميت  ناشي ازخوردن ، استنشاق ، جذب ازسطح بدن يا تزريق مواد توكسيك ا ست ،كه بعدا عوارض نامطلوب آنها روي بافتها ومكانيسم هاي متابوليك اعمال مي شود.

اپيدميولوژي

آمارمسموميت درطول ساليان گذشته درحال افزايش مي باشد

حدودا 10% بيماران بخش اورژا نس و همچنين  بيماران EMS   را مسموميت تشكيل مي دهد.

n70% ازمسموميت هاي اتفاقي دركودكان زير 4سال اتفاق مي افتد.

n80% از همه اقدام به خودكشي ها بامصرف بيش ازحد يك دارو صورت مي گيرد

اغلب مسموميت ها و مصرف بيش ازحد دربالغين عمدي است

راه هاي مختلف قرارگرفتن بدن درمعرض موادتوكسيك

سم ها براي ايجاد اثرات مخرب ، بايد به بدن وارد شوند.  راه هاي قرارگرفتن درمعرض موادتوكسيك عبارتنداز: خوردن ، استنشاق ، جذب سطحي ، تزريق

nبه ياد داشتن اين موضوع اهميت دارد كه مواد سمي هم اثرات فوري وهم اثرات تاخيري دارند

خوردن

خوردن(ingestion ) شايعترين طريقه ورود مواد توكسيك به بدن است.

سم هاي خورده شده شايع عبارتند از:

1. مواد ساخته شده از نفت      2. موادپاك كننده 

3. موادآرايشي    4. داروها     5. گياهان      6. غذاها

اثرات فوري خوردن مواد سوزاننده ازقبيل اسيدها يا قلياها ي قوي شامل سوختگي لب ها ، زبان ، گلو و مري مي باشد.

 اثرات تاخيري ناشي از جذب سم ازدستگاه گوارش است . بعضي از سم ها شايد تا چند ساعت در معده باقي بمانند.

استنشاق

استنشاقinhalation)) يك ماده ا ستنشاقي باعث جذب سريع آن ازطريق غشاي مويرگ هاي احاطه كننده آلوئول هاي ريه مي شود.

توكسين هاي ا ستنشاق شده مي توانند مجراي تنفسي راتحريك كنند، كه باعث ادم گسترده وتخريب بافتي شوند.

مواد استنشاقي مي توانندبه صورت گاز، بخار ،دود ويا آئروسل باشند.

شايعترين مواد سمي استنشاقي عبارتند از:

*گازهاي سمي     *منوكسيدكربن   *دي اكسيدكربن  *آمونياك    *كلر  *فرئون    *بخارها ،دودها   *تتراكلريدكربن  *گازاشك آور *گازخردل

جذب سطحي

nورود ماده سمي ازطريق پوست ياغشا هاي مخاطي است. شايع ترين مواد گياهان سمي ازقبيل پيچك سمي ،بلوط سمي مي باشد.

امكان داردبسياري ازمواد سمي ازطريق پوست جذب شوند.ارگانوفسفات هاكه بعنوان آفت كش استفاده مي شوند براحتي ازطريق تماس پوستي جذب مي شوند.

تزريق

nتزريق يك ماده سمي به زيرپوست،درون عضله يا درون رگ باعث هردو اثرات فوري وتاخيري مي شود.

به غير ازتزريق عمدي ، اغلب مسموميت هاي ناشي ازتزريق ،ناشي ازگازگرفتگي وگزيدگي توسط حيوانات وحشرات هستند. مثل مورچه هاي آتشين وزنبورها ،كنه ها ، عنكبوتها ،عقرب ها ، مارها وجانوران آبزي

اصول كلي ارزيابي ودرمان مسموميت ها

ارزيابي صحنه:                                                        

   ارزيابي را با ارزيابي صحنه شروع كنيد. مراقب هرگونه خطر احتمالي براي خود باشيد. درمسموميت ها خطرات ويژه را به ياد داشته باشيد. دربيماراني كه خودكشي كرده اند، احتمال بروزخشونت ازطرف آنها وجود دارد. دنبال نشانه هاي مصرف بيش ازحد، مثل ورق هاي خالي قرص وسرنگ باشيد. اورژانس هاي مربوط به مواد خطرناك وريخته شدن مواد شيميايي مي تواند به سرعت همه افراد را دچارعجز كند    باتيم امدادآموزش ديده وسايرامدادگران درصورت نياز تماس بگيريد

ارزيابي اوليه:                                                         

  بعداز ارزيابي صحنه ،ارزيابي اوليه را انجام دهيد. سريعا وضعيت هوشياري را ارزيابي كنيد.ارزيابي ABCدر مسموميت ها حياتي است ، زيرااختلال در راه هوايي و نارسايي تنفسي ازعوارض شايع مسموميت ها هستند. اين موضوع مي تواند ناشي از آسيب ريوي ، ترشحات زياد يا كاهش فعاليت تنفسي  ثانويه به تغييروضعيت هوشياري باشد.               

 بعداز ارزيابي ABC بيمار ، انتقال او را در اولويت قرار دهيد.

شرح حال ، معاينه جسماني وارزيابي مداوم:            

   براي بيماران هوشيار باشرح حال شروع كنيد.دانستن اينكه درمعرض چه نوع ماده سمي قرارگرفته، زمان وقوع كي بوده است ، مهم مي باشد.زيراعوارض سم باگذشت زمان ايجاد ميشود.     سپس معاينه جسماني لازم باگرفتن علايم حياتي انجام دهيد.  دربيماران غيرهوشيار  معاينه جسماني سريع را ازسرتاپا انجام دهيد.سپس اقدام به گرفتن شرح حال ازبستگان يا ساير اطرافيان كنيد.  هرگز اقدامات حمايتي يا انتقال فوري بيمار را به بيمارستان بخاطرتماس با مركز ارتباطات به تاخير نياندازيد.          بدنبال دانستن اين موضوع باشيد كه بيمار درمعرض چه ماده سمي قرارگرفته است، وچه موقع دچارمسموميت شده

وضعيت بيماران دچارمسموميت مي تواند به طور ناگهاني وسريع بدتر شود، بايستي ارزيابي مداوم براي اين بيماران صورت گيرد      براي بيماران پايدار هر15 دقيقه يكبار وبراي بيماران بدحال هر5دقيقه يكبار

درمان

پاك كردن آلودگي                                    

    بعداز كنترل راه هوايي ، كمك به تنفس ومايعات وريدي  اقدام به پاك كردن آلودگي decontamination كنيد. پاك كردن آلودگي جهت به حداقل رسانيدن مسموميت با كاهش حجم توكسين جذب شده بدرون بدن است .          

 ا صول پاك كردن آلودگي عبارتند از:                                    

      1. كاهش ورود                   2. كاهش جذب                                 3. افزايش دفع

كاهش ورود بيشتر توكسين به بدن:                                

  -دوركردن فرد ازمحيطي كه آلوده است                           

  -خارج كردن نيش وكيسه زهر ازروي بدن فرد گزيده شده  

    - درفرد دچارمسموميت با ارگانوفسفره بايستي لباس هاي بيمار درآورده شود وپوست با آب وصابون شسته شود

كاهش جذب توكسين:                               

                       معمولا درمورد توكسين هاي خورده شده بكار مي رود. قبلا ازشربت ايپكا استفاده مي شد .بدليل اينكه استفراغ ايجاد شده فقط باعث كاهش جذب 30 درصدي شده و70% باقيمانده توكسين جذب مي شود ،همچنين استفراغ استفاده از شاركول فعال وساير آنتي دوت ها ي خوراكي رامحدود ميكند .لذا استفاده از آن ديگر توصيه نمي گردد.      

شستشوي معده gastric lavage : مطالعات نشان مي دهد كه شستشوي معده تقريبا هيچ سمي را از بدن خارج نمي كند ، مگر اين كه كمتر از يك ساعت ازورود آن به معده گذشته باشد.                                                              درموا قعي خوردن مواد سمي كه به شاركول متصل نمي گردد وآنتي دوتي براي آن وجود ندا رد مي شود از شستشوي معده استفاده كرد.      موثرترين روشي كه بطور گسترده براي كاهش جذب  توكسين ها استفاده مي شود ، شاركول فعال است. با جذب مولكول هاي توكسين  ازجذب آنها به گردش خون جلوگيري مي كند.

افزايش دفع:  مسهل هايي ازقبيل سوربيتول ، حركت لوله گوارش را بيشتر مي كنند، بنابراين مدت زمان باقي ماندن توكسين ها درلوله گوارش راكوتاه مي كنند.           ( مسهل ها نبايد دركودكان استفاده گردد)                                                            شستشوي كامل روده  روش ديگري براي افزايش دفع ماده سمي است

آنتي دوت ها

آنتي دوت ماده اي است كه يك توكسين ويژه راخنثي مي كند يا با اثرات آن دربدن مقابله مي كند.

استامينوفن             ←ان- استيل سيستئين                            اتروپين                 ← فيزوستيگمين                                 بنزوديازپين ها         ← فلومازنيل                                       منوكسيدكربن        ←  اكسيژن                                          سيانيد                 ← آميل نيتريت  ونيتريت سديم                آهن                    ← دفروكسامين                                       جيوه،آرسنيك         ← BAL                                                متانول                 ← اتانول                                              اپيات ها               ← نالوكسان                                        ارگانوفسفره          ← آتروپين وپيراليدوكسيم

توكسين هاي خورده شده

مسموميت ناشي ازخوردن موادسمي ، شايع ترين راه مسموميت است، كه درمراقبت هاي پيش بيمارستاني با آن برخورد مي شود.

ارزيابي :                                                                  

   مدت زماني طول مي كشد تا ماده سمي خورده شده از دستگاه گوارش وارد گردش خون شود ، پس نيازبه دانستن نوع ماده وچه هنگامي خورده شده را داريد

شرح حال : شرح حال را با سعي درپي بردن به نوع ماده سمي خورده شده ، مقدارماده سمي ، مدت زمان گذشته ازخوردن آن ومصرف الكل شروع كنيد.                            

  سوالات زير براي شرح حال به شما كمك مي كند.                  چه چيزي خورديد؟                                                         چه موقع ماده را خورديد؟                                                    مقدارماده خورده شده چه ميزان است؟                                  آيا الكل نوشيديد؟                                                           آيا اقدام به درمان خودتان كرديد؟   مثل القاي استفراغ                                   

معاينه جسماني:   

   پوست: سيانوز  ،رنگ پريدگي، ازدست دادن آب بدن، جاي سرسوزن

برافروختگي پوست ممكن است نشان دهنده مسموميت با آنتي كلينرژيك باشد                                                          چشم ها : تنگي وگشادي مردمك ها ، تاري ديد                   دهان: نشانه هاي خوردن مواد سوزاننده ، ميزان ترشح بزاق ، بوي تنفس  ، مواد استفراغي                                               قفسه سينه : صداهاي تنفسي ، اتلكتازي يا ترشحات زياد ريوي                                                                           گردش خون: معاينه قلب  ، فشارخون                                شكم : درد شكم ممكن است ناشي ازمسموميت متانول ، ساليسيلات ها، مواد سوزاننده يا بوتوليسم باشد

درمان

پيشگيري از آسپيره كردن   

    آسپيره كردن عارضه شايعي درمسموميت ها است ، كه ناشي ازتغييرسطح هوشياري وكاهش عق زدن است.                        حفظ راه هوايي ، تنفس وگردش خون بالاترين اولويت رادر درمان بيمار دچار مسموميت دارد.

تجويز مايعات وداروها                                           

      گرفتن رگ واستفاده ازمحلول رينگرلاكتات يانرمال سالين با سرعتي درحد باز نگه داشتن رگ

كنترل مكرر علايم حياتي

دربسياري ازموارد وضعيت كوما   ازرژيم درماني كه شامل دكستروز 50% ، نالوكسان وتيامين استفاده مي گردد.    كه نبايد اين گونه درمان شود بلكه بايد با اطلاعات عيني بدست آمده درصحنه جهت گيري كرد        

 اگر تعيين  گلوكز خون امكان پذير نيست تا تعيين هيپوگليسمي از تجويز دكستروز50% دست نگه داريد . درصورت انديكاسيون 25تا50 گرم دكستروز50% وريدي استفاده كنيد.   اگربه مصرف بيش ازحد ناركوتيك مشكوك هستيد( افت تنفسي ،مردمك          pin point) 1تا2ميلي گرم نالوكسان وريدي تجويز كنيد.                    

nبعد ازاقدامات حمايتي ، مراحل پاك كردن آلودگي را انجام دهيد.                                                               ازآنتي دوت ها استفاده كنيد                                             عدم القاي  استفراغ

توكسين هاي استنشاق شده

اشتنشاق در آتش سوزي ها  درمنزل يا حوادث صنعتي رخ مي دهد.        

 موادسمي كه بطور متداول موردسوءمصرف توسط استنشاق قرار مي گيرند رنگ ، فرئون ،چسب ، آميل نيتريت، بوتيل نيتريت و نيتروز اكسيد هستند.